SARIN & TAO FAMILY MEDICAL CLINIC, INC
Vincent V. Soun MD, MPH MAJOR | 529 Pine Ave. Holtville, CA 92250
Tel: (760)756-3172 | Fax: (877)840-7235 | Fax: (760)756-3150 | Cell: (760)791-4955 (Only Emergency)
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FORMAS DE REGISTRO COVID-19
REGISTRO PARA NUEVO PACIENTE
INFORMACION DEL PACIENTE
Paciente / Primer Nombre:
Segundo Nombre:
Apellido:
Nombre Anterior:
Nombre de Preferencia:
Edad:
Fecha de Nacimiento:
Seguro Social #:
Ocupacion:
Etnia:
--SELEC--
Hispano
No Hispano
Desconocido
Lenguaje:
--SELEC--
Ingles
Español
Otro
Raza:
--SELEC--
Blanco
Afroamericano
Nativo Americano
Asiatico
Otro
Estatus Marital:
--SELEC--
Soltero(a)
Casado(a)
Viudo / Viuda
Divorciado(a)
Direccion:
Ciudad:
Estado:
Codigo Postal:
No. Telefono Casa:
No. Telefono Trabajo:
No. Telefono Celular:
Correo Electronico:
No. Licencia #:
Proveedor de Atencion Primaria Anterior (Nombre / Direccion / Numero Telefonico): Si es asi:
Medico Remitente (Si es asi):
FARMACIA PRINCIPAL Que Usa Para Rellenar Sus Medicamentos:
Direccion De Farmacia:
No. Telefonico De Farmacia & Fax:
AVISO DE ALERTA: El costo de las vacunas COVID-19 de Pfizer, Moderna y Johnson-Johnson es gratuito. Sin embargo, según los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), los consultorios médicos como SARIN y TAO FMC INC pueden cobrar una tarifa por administrar la vacuna. Según las pautas de CMS, las siguientes son las TARIFAS DE ADMINISTRACIÓN: 1. Primera dosis de la vacuna Pfizer & Moderna: $ 16.94 / cada una 2. Segunda dosis de la vacuna Pfizer & Moderna: $ 28.39 / cada una 3. Vacuna Johnson & Johnson: $ 28.39
Estas tarifas se facturarán a su (s) seguro (s). Sin embargo, si no hay seguro o pagador en efectivo, Renunciaremos a la (s) tarifa (s) de administración.Gracias.
INFORMACION DE ASEGURANZA PRIMARIA:Titular De La Poliza: Yo Mismo / Esposa(o) / Padre / Compañia
Nombre Del Plan:
Numero De ID :
Direccion:
Numero De Grupo:
Titular De Poliza:
Relacion Con El Paciente:
Efectiva Apartir De (fecha):
Seguro Social Del Titular De La Poliza:
No. Telefono Del Titular De La Poliza:
Fecha De Nacimiento Del Titular De La Poliza:
Sexo:
--SELEC--
Hombre
Mujer
INFORMACION DE ASEGURANZA SECUNDARIA: Titular De La Poliza: Yo Mismo / Esposa(o) / Padre / Compañia
Nombre Del Plan:
Numero De ID:
Direccion:
Numero De Grupo:
Titular De La Poliza:
Relacion Con El Paciente:
Efectiva Apartir de (fecha):
Seguro social Del Titular De La Poliza:
No. Telefono Del Titular De la Poliza:
Fecha De Nacimiento Del Titular de La Poliza:
Sexo:
--SELEC--
Hombre
Mujer
INFORMACION DE ASEGURANZA TERCERA: Titular De La Poliza: Yo Mismo / Esposa(o) / Padre / Compañia
Nombre Del Plan:
Numero De ID :
Direccion:
Numero De Grupo:
Titular De La Poliza:
Relacion Con El Paciente:
Efectiva Apartir De (fecha):
Seguro Social Del Titular De la Poliza:
No.Telefono Del Titular De la Poliza:
Fecha De Nacimiento Del Titular De la Poliza:
Sexo:
--SELEC--
Hombre
Mujer
Responsabilidad Financiera
Responsabilidad Financiera: (Quien Sera Responsable Por Esta Cuenta)
Relacion:
No. Telefono:
Correo Electronico:
ENTIENDO QUE MI FIRMA SOLICITA QUE SE HAGA EL PAGO Y AUTORIZA LA DIVULGACIÓN DE LA INFORMACIÓN MÉDICA NECESARIA PARA TRAMITAR EL RECLAMO. SOLICITO EL PAGO DE BENEFICIOS A SARIN & TAO FAMILY MEDICAL CLINIC, INC. RECONOZCO QUE SOY FINANCIERAMENTE RESPONSABLE DEL PAGO CUBIERTO O NO POR EL SEGURO
Declaro que la información enumerada anteriormente es precisa y completa. reconozco que soy responsable de notificar a SARIN & TAO FAMILY MEDICAL CLINIC, INC. De cualquier cambio en cualquier número de contacto y / o información del seguro.
Nombre:
Fecha:
Firma:
Fecha:
Relacion Con El Paciente:
* FAVOR DE ENVIAR TARJETA DE ASEGURANZA Y ID VIA EMAIL A:
Email: admin@stfmc-inc.com
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE (VACUNA COVID-19)
Nombre Del Paciente:
Fecha De Nacimiento:
Direccion Del Paciente:
Telefono #:
* Los Siguientes 6 campos son para el personal Medico.
Fecha De Vacunacion:
Tipo De Vacunacion Administrada:
--SELEC--
Pfizer
Moderna
Johnson and Johnson
STATUS:
--SELECT--
Go 15 Min
Go 30 Min
Go 60 Min
No Go
Lote #:
NDC #:
EXP DATE:
LOCATION:
El Dr. Vincent V. Soun MD me ha dado toda la información sobre la VACUNA COVID-19. Discutió conmigo todos los riesgos y beneficios de los procedimientos anteriores con todo mi entendimiento. Todas mis preguntas fueron respondidas.
Estoy de acuerdo con toda la información que me proporcionó el Dr. Soun. Doy mi consentimiento total para recibir la primera dosis de MODERNA COVID-19 VACCINE sin ninguna restricción.
* Si habla español, mi traductor médico es proporcionado por:
Firma Del Paciente:
Fecha:
Nombre Del Padre O Tutor Legal :
Fecha:
Firma de Assistente Medico :
--SELECT--
Cheyenne Tatesure
Denisse Bracamontes
Raquel Lopez
Vanessa Ramirez
Fecha:
Lista de verificación previa a la vacunación para las vacunas COVID-19
Para los receptores de la vacuna:
Las siguientes preguntas nos ayudarán a determinar si hay alguna razón por la que no debería recibir la vacuna COVID-19 hoy.
Si responde "sí" a cualquier pregunta, no significa necesariamente que no deba vacunarse.
Solo significa que se pueden hacer preguntas adicionales. Si una pregunta no está clara, pídale a su proveedor de atención médica que se la explique.
Nombre Del Paciente:
Edad:
1.- Usted se siente mal Hoy?
--SELEC--
Si
No
No se
2.- ¿Ha recibido alguna vez una dosis de la vacuna COVID-19?:
--SELEC--
Si
No
No se
2a.-En caso afirmativo, ¿qué producto de vacuna?
--SELEC--
Pfizer
Moderna
Johnson and Johnson
Otro Producto
3.-¿Ha tenido alguna vez una reacción alérgica grave (por ejemplo, anafilaxia) a algo? Por ejemplo, ¿una reacción por la que recibió tratamiento con epinefrina o EpiPen, o por la que tuvo que ir al hospital?:
--SELEC--
Si
No
No se
3a.- ¿Fue la reacción alérgica grave después de recibir una vacuna COVID-19?
--SELEC--
Si
No
No se
3b.-¿Fue la reacción alérgica grave después de recibir otra vacuna u otro medicamento inyectable?
--SELEC--
Si
No
No se
4.- ¿Ha recibido terapia con anticuerpos pasivos (anticuerpos monocionales o suero de convalecencia) como tratamiento para COVID-19 ?
--SELEC--
Si
No
No se
4a.- Si es asi, ¿cuándo se recibió el anticuerpo ?
4b.- Si es asi, ¿donde se recibió el anticuerpo ?
5.- ¿Ha recibido otra vacuna en los últimos 14 días ?
--SELEC--
Si
No
No se
6.- ¿Ha tenido una prueba de COVID-19 positiva o un médico le ha dicho alguna vez que tenía COVID-19 ?
--SELEC--
Si
No
No se
6a.- Si es así, ¿cuándo fue positivo ?
6b.- Si es asi, ¿Donde fue positivo ?
6c.- Si es asi, que tipo de examen fue ?
--SELEC--
Examen Molecular (aka RNA or PCR test)
Examen de antígeno(aka rapid test)
Examen de anticuerpos (aka serology test or blood test)
No se
7.- ¿Tiene un sistema inmunológico debilitado causado por algo como una infección por VIH o cáncer o toma medicamentos o terapias inmunosupresoras?
--SELEC--
Si
No
No se
7a.- Si es asi, Que tipo de medicacion o terapia utilizo ?
8.-¿Tiene un trastorno hemorrágico o está tomando un anticoagulante ?
--SELEC--
Si
No
No se
8a.- Si es asi, Que tipo de Medicacion utilizo ?
9.- ¿Está embarazada o amamantando ?
--SELEC--
Si
No
No se
10.-¿Alguna cirugía reciente ?
--SELEC--
Si
No
No se
10a.- Si es así, ¿Qué tipo de cirugías ?
10b.- Si es así, ¿Cuándo fueron las cirugías ?
10c.- Si es así, ¿dónde fueron las cirugías ?
11.- Tiene Rellenos Dermicos ?
--SELECT--
Yes
No
Don't Know
11a.- Si es asi, de que tipo son ?
11b.- Si es asi, Cuando fue su ultimo procedimiento ?
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